Как выяснить, о чём молчит пациент, и не сойти с ума самому: психиатрическое интервью.
После того как студенты Лесного медицинского разобрались в хитросплетениях расстройств личности, научились отличать патологическую тревогу от здорового волнения и поняли, где заканчивается характер и начинается диагноз, Владимир Егорович объявил о переходе к самой практической части курса — «Психиатрическое интервью». Теперь им предстояло научиться не просто ставить коды по МКБ-10, а слышать то, что прячется между слов, и задавать вопросы, на которые пациенты боятся ответить даже самим себе.
Искусство задавать правильные вопросы
Профессор Филин начал занятие с демонстрации двух стульев, стоявших друг напротив друга.
— Коллеги, — произнес он, медленно пересаживаясь с одного стула на другой, — сегодня мы будем учиться самому важному — искусству диалога. Помните: между этими двумя стульями может быть пропасть непонимания или мост доверия. Выбор за вами.
Хома тут же поднял лапку:
— Профессор! А если пациент молчит? Или говорит загадками? Или смотрит так, будто читает мои мысли?
— Коллега Хома, — устало вздохнул Филин, — если бы пациенты всегда говорили прямо, наша профессия называлась бы «оператор кол-центра». Настоящий диагноз всегда прячется в полутонах.
Практикум: «Немое интервью, или О чём молчат уши»
Владимир Егорович устроил необычный практикум в звукоизолированном кабинете, где студентам предстояло провести диагностику… абсолютно молча.
— Коллеги, — прошептал он, — сегодня вы научитесь слышать тишину. Ваш пациент — Суслик, который принципиально не разговаривает уже три недели.
Хома заволновался:
— Но как же мы… без слов… МКБ-10…
— Именно так, — улыбнулся Владимир Егорович. — Иногда самый честный диалог происходит, когда рот закрыт.
Задание 1: «Угадай проблему по морде»
Суслик сидел, насупившись, сложив лапки на животе.
Белка первая рискнула подойти:
— Смотрите! — жестами показала она Еноту. — Левая бровь приподнята на 3 миллиметра выше правой! Это же классический признак экзистенциального кризиса!
Енот достал лупу:
— По моим расчетам, угол опущения усов указывает на невыраженную агрессию. Вероятно, F60.3 — эмоционально неустойчивое расстройство.
Хома, дрожа, попытался изобразить жестами сочувствие, но получилось так, будто он ловит невидимых мух.
Суслик вдруг яростно начал стучать лапкой по столу.
— Видите! — воскликнула Белка. — Это же гнев! Накопившаяся фрустрация!
— Нет, — вмешался Владимир Егорович, — это он показывает, что вы наступили ему на хвост.
Задание 2: «Диагноз по дрожи»
Следующим пациентом стала Мышка, которая мелко-мелко дрожала.
Енот с научным видом измерил амплитуду дрожи:
— 2.3 миллиметра в секунду! Чистейшая F41.0 — паническое расстройство!
Белка внимательно наблюдала за направлением взгляда Мышки:
— Она постоянно смотрит на дверь! Это агорафобия!
Хома попытался повторить дрожь Мышки, но у него получилось больше похоже на танец.
Внезапно Мышка перестала дрожать и показала на окно, где сидел сытый и абсолютно равнодушный Кот.
— Иногда, — вздохнул Владимир Егорович, — паническое расстройство оказывается… разумной осторожностью.
Задание 3: «Идеальный пациент»
Третьим стал Барсук, который спокойно сидел с умным выражением морды.
— Вот! — обрадовался Хома. — Наконец-то адекватный пациент!
— Слишком адекватен, — нахмурилась Белка. — Смотрите, как он идеально сложил лапки. Это же F60.5 — ананкастное расстройство!
Енот замер с секундомером:
— Он не моргает уже 47 секунд! Это кататония!
В этот момент Барсук мирно заснул и начал посапывать.
— Коллеги, — прошептал Владимир Егорович, — иногда самое сложное в диагностике — признать, что пациент… просто устал. И ему нужно поспать, а не получать диагноз.
Итог практикума:
— Значит, — подвела итог Белка, — иногда молчание говорит громче слов?
— Нет, — улыбнулся Владимир Егорович, — иногда оно говорит ровно то, что значит. Наша задача — не придумать сложное объяснение, а услышать простое.
Хома задумчиво потер лапки:
— То есть, если пациент молчит, возможно, ему просто… нечего сказать?
— Браво, Хома! — рассмеялся Владимир Егорович. — Вы только что освоили самую сложную технику в психиатрии — искусство не усложнять.
Клинический разбор: Случай Медведя-молчуна
— Пациент Медведь, — объявила Сова, — пришёл на приём по настоянию родственников. Сидит уже десять минут, на вопросы отвечает односложно, взгляд направлен в пол.
— Нужно установить раппорт! — воскликнул Хома. — Может, поговорить о мёде? Или о погоде?
— Слишком банально, — покачала головой Белка. — Нужно найти его больную тему. Может, он переживает из-за предстоящей спячки?
Енот скрупулёзно записывал в блокнот:
— Согласно протоколу, в таких случаях рекомендуется техника «отражения чувств». Например: «Я вижу, вам нелегко говорить об этом».
Профессор Филин одобрительно кивнул:
— Все верно. Но иногда лучше просто молчать вместе с пациентом. Тишина — тоже форма диалога.
Услышать не только слова
К концу пары студенты пришли к неожиданным выводам:
— Знаете, — задумчиво сказала Белка, — я всегда думала, что главное — задавать правильные вопросы. А оказалось — главное услышать ответы, даже когда их нет.
— Да, — поддержал Енот, — невербальные сигналы часто говорят громче слов.
— Я, кажется, начал понимать! — обрадовался Хома. — Теперь, когда пациент будет говорить «всё нормально», глядя в пол и сжимая лапы, я пойму, что нормально — это как раз не всё!
Владимир Егорович улыбнулся, поправляя очки:
— Поздравляю с первыми шагами в искусстве клинической беседы. Помните: хорошее интервью — это когда пациент уходит, понимая о себе больше, чем до разговора. И когда врач — тоже.
На следующем занятии их ждала тема «Основы психофармакотерапии», где предстояло выяснить, когда разговор бессилен и наступает черёд волшебных пилюль. Но это была уже совсем другая история.