Почему одну и ту же болезнь называют по-разному

DSM и МКБ: срав­ни­тель­ный ана­лиз, или Поче­му одну и ту же болезнь назы­ва­ют по-разному.

В Лес­ном меди­цин­ском цари­ла атмо­сфе­ра зати­шья после бури исто­ри­че­ских экс­кур­сов. Сту­ден­ты всё ещё пере­ва­ри­ва­ли вче­раш­нее путе­ше­ствие сквозь века — от демо­но­ло­ги­че­ских тео­рий до пер­вых клас­си­фи­ка­ций. Бел­ка акку­рат­но под­пи­са­ла новые цвет­ные сти­ке­ры: «DSM‑5», «МКБ-10», «МКБ-11». Енот раз­ло­жил перед собой три уве­си­стых тома, гото­вясь к систе­ма­ти­че­ско­му срав­не­нию. Хома же с неко­то­рой тре­во­гой раз­мыш­лял, сколь­ко новых назва­ний может най­тись для его ста­рой доб­рой ипохондрии.

Вла­ди­мир Его­ро­вич, при­мо­стив­шись у окна с оче­ред­ной пор­ци­ей мят­но­го чая, с пони­ма­ни­ем наблю­дал за сво­и­ми под­опеч­ны­ми. Он-то знал, что зна­ком­ство с совре­мен­ны­ми клас­си­фи­ка­ци­я­ми часто ста­но­вит­ся для сту­ден­тов насто­я­щим откро­ве­ни­ем — когда пони­ма­ешь, что даже в нау­ке суще­ству­ют раз­ные «диа­лек­ты» опи­са­ния одно­го и того же.

Когда диагноз зависит от подхода

Появ­ле­ние про­фес­со­ра Фили­на с тре­мя раз­ны­ми схе­ма­ми на дос­ке мгно­вен­но при­влек­ло все­об­щее внимание.
— Кол­ле­ги, — начал он, обво­дя ауди­то­рию про­ни­ца­тель­ным взгля­дом, — на про­шлом заня­тии мы уви­де­ли, как меня­лись диа­гно­зы на про­тя­же­нии исто­рии. Сего­дня мы столк­нём­ся с тем, что они могут раз­ли­чать­ся в зави­си­мо­сти от того, какой диа­гно­сти­че­ский под­ход исполь­зу­ет­ся. Если исто­ри­че­ский обзор был путе­ше­стви­ем во вре­ме­ни, то срав­ни­тель­ный ана­лиз DSM и МКБ — это путе­ше­ствие по раз­ным мето­до­ло­ги­ям совре­мен­ной психиатрии.

Две разные философии: клиническая практика vs. общая статистика

— Пред­ставь­те, — про­фес­сор ука­зал на первую схе­му, — что вы опи­сы­ва­е­те один и тот же лес. DSM — это взгляд бота­ни­ка, кото­рый тща­тель­но клас­си­фи­ци­ру­ет каж­дое рас­те­ние по мель­чай­шим при­зна­кам. МКБ — взгляд лес­ни­ка, кото­ро­му важ­но общее состо­я­ние эко­си­сте­мы. Оба под­хо­да цен­ны, но слу­жат раз­ным целям.

Бел­ка тут же под­ня­ла лапку:

— То есть, если я пра­виль­но пони­маю, DSM созда­вал­ся в основ­ном для прак­ти­ку­ю­щих кли­ни­ци­стов, а МКБ — для общей статистики?

— Имен­но! — одоб­ри­тель­но кив­нул Филин. — DSM отра­жа­ет осо­бен­но­сти опре­де­лён­ной кли­ни­че­ской прак­ти­ки. МКБ, раз­ра­ба­ты­ва­е­мый Все­мир­ной орга­ни­за­ци­ей здра­во­охра­не­ния, дол­жен быть при­ме­ним в раз­ных условиях.

Практикум: находим десять отличий

Вла­ди­мир Его­ро­вич пред­ло­жил начать с кон­крет­ных примеров:

— Давай­те возь­мём зна­ко­мое всем тре­вож­ное рас­строй­ство. Как вы дума­е­те, где мы най­дём боль­ше различий?

Енот уже листал срав­ни­тель­ные таблицы:

— Соглас­но моим запи­сям, в DSM‑5 выде­ля­ет­ся 11 видов тре­вож­ных рас­стройств, а в МКБ-10 — 7! При этом пани­че­ское рас­строй­ство в…

— Пого­ди­те! — пере­бил Хома. — А как же моя ипо­хон­дрия? Она вез­де одинаковая?

— Отлич­ный вопрос! — вос­клик­нул Филин. — Вот где начи­на­ет­ся самое инте­рес­ное. То, что в DSM‑5 назы­ва­ет­ся «ипо­хон­дри­ей», в МКБ-10 зна­чит­ся как «ипо­хон­дри­че­ское рас­строй­ство», а в МКБ-11…

МКБ-11: революция или эволюция?

— Новей­шая Меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция болез­ней, — про­фес­сор пере­шёл к самой совре­мен­ной части дос­ки, — пред­ла­га­ет совер­шен­но новый взгляд. Напри­мер, то, что рань­ше назы­ва­лось «аспер­ге­ром», теперь вхо­дит в спектр аути­сти­че­ских рас­стройств. А неко­то­рые диа­гно­зы, зна­ко­мые вам по ста­рым учеб­ни­кам, вооб­ще исчезли.

Бел­ка с инте­ре­сом изу­ча­ла новые критерии:

— Зна­чит, когда мы будем рабо­тать с паци­ен­та­ми, нам нуж­но будет знать обе системы?

— Как мини­мум пони­мать раз­ли­чия, — под­твер­дил Филин. — Хоро­ший спе­ци­а­лист сего­дня — это сво­е­го рода пере­вод­чик меж­ду диа­гно­сти­че­ски­ми языками.

Культурный контекст: почему подходы различаются

— Но самое слож­ное, — голос про­фес­со­ра стал серьёз­нее, — это раз­ли­чия в под­хо­дах. То, что в одном диа­гно­сти­че­ском под­хо­де опре­де­ля­ют как пани­че­ское рас­строй­ство, в дру­гом могут опи­сать ина­че. МКБ ста­ра­ет­ся учи­ты­вать эти осо­бен­но­сти, DSM же оста­ёт­ся более уни­вер­саль­ным в рам­ках сво­ей методологии.

Вла­ди­мир Его­ро­вич кив­нул, вспо­ми­ная свой кли­ни­че­ский опыт:
— Помни­те, кол­ле­ги: диа­гноз — это не ярлык, а инстру­мент пони­ма­ния. Раз­ные клас­си­фи­ка­ции — это раз­ные клю­чи к одной двери.

Искусство диагностического билингвизма

К кон­цу пары сту­ден­ты с новым ува­же­ни­ем смот­ре­ли на диа­гно­сти­че­ские руководства.

— Зна­чит, — под­ве­ла итог Бел­ка, — мы долж­ны быть гото­вы, что наш паци­ент может прий­ти с диа­гно­зом по одной систе­ме, а мы рабо­та­ем по другой?

— Имен­но так, — кив­нул Филин. — Про­фес­си­о­на­лизм сего­дня — это спо­соб­ность гово­рить на несколь­ких диа­гно­сти­че­ских языках.

Хома с облег­че­ни­ем выдохнул:
— А моя ипо­хон­дрия хотя бы вез­де оста­ёт­ся ипохондрией?

— В МКБ-11 её пере­име­но­ва­ли в «рас­строй­ство сома­ти­че­ских симп­то­мов», — улыб­нул­ся Филин. — Так что готовь­тесь к новым названиям!

Енот уже стро­ил слож­ные срав­ни­тель­ные таблицы:
— Соглас­но пред­ва­ри­тель­но­му ана­ли­зу, рас­хож­де­ние меж­ду систе­ма­ми состав­ля­ет при­мер­но 30% по основ­ным диа­гно­сти­че­ским кате­го­ри­ям. Необ­хо­ди­мо раз­ра­бо­тать алго­ритм перекодировки.

Когда сту­ден­ты выхо­ди­ли из ауди­то­рии, Вла­ди­мир Его­ро­вич с удо­вле­тво­ре­ни­ем отме­чал их рас­ту­щую про­фес­си­о­наль­ную гиб­кость. Его чаш­ка сего­дня скром­но напо­ми­на­ла: «Хоро­ший диа­гност зна­ет не толь­ко пра­виль­ные отве­ты, но и пра­виль­ные вопро­сы — на раз­ных языках».

А впе­ре­ди их жда­ла тема «Рас­строй­ства ней­ро­раз­ви­тия: аутизм, СДВГ». Где пред­сто­я­ло выяс­нить, поче­му совре­мен­ная пси­хи­ат­рия отка­за­лась от мно­гих при­выч­ных раз­де­ле­ний. Но это была уже совсем дру­гая история…