Наука против интуиции

Спе­ци­фи­ка дока­за­тель­но­го под­хо­да в пси­хо­ло­гии, или Поче­му одни мето­ды рабо­та­ют, а дру­гие — лишь кажут­ся эффек­тив­ны­ми или… Нау­ка про­тив интуиции.

Ауди­то­рия маги­стра­ту­ры кли­ни­че­ской пси­хо­ло­гии встре­ти­ла новый учеб­ный день напря­жён­ной тиши­ной. На сто­ле у Бел­ки лежа­ли три цвет­ных мар­ке­ра, гото­вые к созда­нию иде­аль­ной схе­мы. Енот выстро­ил учеб­ни­ки по сте­пе­ни дока­за­тель­но­сти их содер­жа­ния. Хома нерв­но пере­би­рал лап­ка­ми, пыта­ясь неза­мет­но изме­рить свой пульс.

Про­фес­сор Филин вошёл в ауди­то­рию с вну­ши­тель­ной стоп­кой науч­ных журналов.
— Кол­ле­ги, — начал он, — сего­дня мы будем учить­ся отли­чать нау­ку от лже­на­у­ки. Или, гово­ря про­ще — отли­чать рабо­та­ю­щие мето­ды от тех, что про­сто хоро­шо продаются.

Что такое доказательный подход?

— Пред­ставь­те, — ска­зал Филин, — что вы выби­ра­е­те лече­ние для паци­ен­та с депрес­си­ей. С одной сто­ро­ны — метод, про­ве­рен­ный в 50 иссле­до­ва­ни­ях на 5000 паци­ен­тах. С дру­гой — исто­рия о том, как он помог ёжи­ку, кото­рый гру­стил осе­нью. Что вы выберете?

Бел­ка тут же под­ня­ла лапку:
— Про­фес­сор! А если метод помог не одно­му, а деся­ти ёжи­кам? И о этом напи­са­ли в газе­те «Лес­ные вести»?
— Ува­жа­е­мая кол­ле­га, — вздох­нул Филин, — десять ёжи­ков — это еди­нич­ные наблю­де­ния. А газе­та — это не рецен­зи­ру­е­мый науч­ный жур­нал. Дока­за­тель­ный под­ход тре­бу­ет систе­ма­тич­но­сти, вос­про­из­во­ди­мо­сти и… — он мно­го­зна­чи­тель­но посмот­рел на Хому, — …кон­троль­ных групп.

Хома встре­пе­нул­ся:
— Кон­троль­ные груп­пы! Это когда одна груп­па полу­ча­ет лече­ние, а дру­гая — пла­це­бо? А как быть с эти­кой? Вдруг паци­ен­ту из кон­троль­ной груп­пы ста­нет хуже?

Рандомизированные контролируемые исследования: золотой стандарт

Енот, до это­го мол­ча све­ряв­ший­ся с таб­ли­ца­ми, нако­нец заговорил:
— Соглас­но мета-ана­ли­зу Кокра­нов­ских обзо­ров, ран­до­ми­зи­ро­ван­ные кон­тро­ли­ру­е­мые иссле­до­ва­ния име­ют уро­вень дока­за­тель­но­сти 1А. Это означает…
— Это озна­ча­ет, — пре­рвал его Филин, — что если бы вы лечи­ли про­сту­ду мёдом, вы бы дава­ли его одной груп­пе мед­ве­дей, а дру­гой — про­сто слад­кую воду. И срав­ни­ва­ли бы резуль­та­ты. Не зная, кто что полу­ча­ет. Это и есть сле­пое исследование.

Бел­ка задумалась:
— Зна­чит, когда я пред­ла­гаю сво­им паци­ен­там-бель­ча­там для успо­ко­е­ния жевать опре­де­лён­ные коре­нья, я долж­на сна­ча­ла про­ве­сти иссле­до­ва­ние? С кон­троль­ной груп­пой, полу­ча­ю­щей обыч­ные палочки?
— Имен­но так, — кив­нул Филин. — Ина­че как вы узна­е­те, рабо­та­ет ли корень сам по себе, или про­сто отвле­ка­ет от тре­во­ги про­цесс жевания?

Практикум: оцениваем доказательства

Вла­ди­мир Его­ро­вич, сидев­ший на послед­ней пар­те, пред­ло­жил прак­ти­че­ское задание:
— Кол­ле­ги, давай­те раз­бе­рём кейс. Зна­ко­мый Бар­сук утвер­жда­ет, что его метод «раз­го­вор с дере­вом» помо­га­ет от тре­во­ги. Как мы можем это проверить?

Енот немед­лен­но начал состав­лять про­то­кол исследования:
— Нуж­но набрать 100 бар­су­ков с тре­вож­но­стью, раз­де­лить на две груп­пы… Одна груп­па раз­го­ва­ри­ва­ет с дубом, вто­рая — с берё­зой… Изме­рить уро­вень кор­ти­зо­ла до и после…

Бел­ка добавила:
— А тре­тья груп­па пусть про­сто сидит в лесу! Для кон­тро­ля сре­ды! И нуж­но сле­пое оце­ни­ва­ние — пусть Сова, не зная, кто в какой груп­пе, оце­ни­ва­ет их состо­я­ние по запи­сям разговоров!

Хома роб­ко под­нял лапку:
— А если у бар­су­ков из груп­пы дуба дей­стви­тель­но сни­зит­ся тре­вож­ность? Это же будет зна­чить… что дубы обла­да­ют пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ски­ми свой­ства­ми? Или что бар­су­кам про­сто нра­вит­ся запах дуба?

Три кита клинического решения: где встречаются наука, мастерство и клиент

В этот момент мяг­ко вме­шал­ся Вла­ди­мир Его­ро­вич:
— Вы все бле­стя­ще под­хо­ди­те к вопро­су с науч­ной сто­ро­ны, и это пре­крас­но. Но я хочу доба­вить один важ­ный нюанс. Рабо­та с живым паци­ен­том — это не толь­ко про­то­кол иссле­до­ва­ния. Ваше про­фес­си­о­наль­ное реше­ние все­гда сто­ит на трёх китах.
Он под­нял руку, заги­бая пальцы.
— Пер­вый кит — это «что гово­рит нау­ка». То, о чём нам толь­ко что рас­ска­зы­вал про­фес­сор Филин. Дан­ные, мета-ана­ли­зы, уро­вень доказательности.
— Вто­рой кит — это «что вы уме­е­те и чув­ству­е­те». Ваша ком­пе­тен­ция, ваш тера­пев­ти­че­ский опыт и даже ваша интуиция.
— И тре­тий кит, о кото­ром часто забы­ва­ют, — это «чего хочет и может ваш кли­ент». Его цен­но­сти, его ресур­сы, его готов­ность меняться.
— Искус­ство, — заклю­чил он, — заклю­ча­ет­ся в том, что­бы най­ти баланс меж­ду эти­ми тре­мя сила­ми. Мож­но знать самый эффек­тив­ный метод, но если паци­ент не готов его при­нять, он не сработает.

Критическое мышление в действии

Про­фес­сор Филин одоб­ри­тель­но каркнул:
— Пре­крас­ное допол­не­ние! Имен­но так и рож­да­ет­ся насто­я­щая нау­ка и прак­ти­ка. Мы не отвер­га­ем метод толь­ко пото­му, что он кажет­ся стран­ным. Но и не при­ни­ма­ем его толь­ко пото­му, что он кому-то помог. Мы про­ве­ря­ем. А най­дя дока­за­тель­ства, мы смот­рим — а смо­жем ли мы это при­ме­нить, и захо­чет ли это­го наш пациент?

Вне­зап­но Хома осмелел:
— Док­тор! А как быть с инди­ви­ду­аль­ны­ми слу­ча­я­ми? Вот у меня, напри­мер, пани­ка про­хо­дит, если я три­жды оббе­гу вокруг нор­ки… Это же доказательство?
— Это гипо­те­за, кол­ле­га! — вос­клик­нул Филин. — Кото­рую нуж­но про­ве­рить. Может, пани­ка про­хо­дит не от бега, а от того, что вы отвле­ка­е­тесь? Или от уста­ло­сти? Или про­сто пото­му, что за вре­мя бега при­ступ сам проходит?

Итоги второй лекции: сомневаться, чтобы знать

К кон­цу пары сту­ден­ты по-ново­му смот­ре­ли на любые утвер­жде­ния о «про­ве­рен­ных методах».
— Зна­чит, — под­ве­ла итог Бел­ка, — когда мне гово­рят «это точ­но рабо­та­ет», я долж­на спро­сить: «А где иссле­до­ва­ния? А где кон­троль­ные груп­пы? А кто финансировал?»
— А я, — доба­вил Хома, — буду скеп­ти­че­ски отно­сить­ся к ста­тьям вро­де «Пять спо­со­бов мгно­вен­но выле­чить тре­вож­ность». Хотя… — он заду­мал­ся, — может, про­ве­рить один из спо­со­бов? Чисто в иссле­до­ва­тель­ских целях?
— Соглас­но рас­чё­там, — заклю­чил Енот, — толь­ко 37.2% попу­ляр­ных пси­хо­ло­ги­че­ских мето­дов име­ют надёж­ную дока­за­тель­ную базу. Осталь­ные… — он мно­го­зна­чи­тель­но хмыкнул.

Когда сту­ден­ты выхо­ди­ли из ауди­то­рии, Вла­ди­мир Его­ро­вич с удо­вле­тво­ре­ни­ем отме­тил, что его под­опеч­ные начи­на­ют мыс­лить как насто­я­щие учё­ные. Его чаш­ка сего­дня скром­но напо­ми­на­ла: «Пре­ду­пре­жде­ние: зна­ние о незна­нии может быть полез­нее иллю­зии знания».

А впе­ре­ди их жда­ла тема «Постро­е­ние гипо­тез. Дизай­ны иссле­до­ва­ний: лон­ги­тюд­ные, крос­сек­ци­он­ные, экс­пе­ри­мен­таль­ные», где пред­сто­я­ло выяс­нить, как рож­да­ют­ся науч­ные вопро­сы и какие инстру­мен­ты луч­ше все­го под­хо­дят для поис­ка отве­тов. Но это была уже совсем дру­гая история…